Il/la sottoscritto/a :

in qualità di genitore (o titolare della responsabilità genitoriale) di:

consapevole di tutte le conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, e consapevole dell’importanza del rispetto delle misure di prevenzione finalizzate al contenimento della diffusione di COVID-19 per la tutela della salute della la collettività, chiede che il proprio figlio/a possa essere riammesso al servizio scuola in quanto

D I C H I A R A

 

è stato contattato il Pediatra di Libera Scelta/Medico di Medicina Generale (PLS/MMG) Dr./Dr.ssa

  • sono state seguite le indicazioni fornite dal Pediatra
  • il bambino/a non presenta più i sintomi
  • la temperatura misurata prima dell’avvio a scuola è di:

  • precisare se il bambino/a ha eseguito tampone antigenico con esito:

  • è stato contattato il Pediatra di Libera Scelta/Medico di Medicina Generale (PLS/MMG)

  • la positività è stata accertata in data:

  • il tampone antigenico di uscita è stato eseguito presso farmacia o struttura autorizzata dall’ASL in data

con esito: